Citopatologia
A citopatologia, antigamente conhecida apenas pelo
nome de citologia faz parte da especialidade da patologia
diagnóstica. Aqui o material examinado consiste
de células colhidas por várias modalidades
em vez de fragmentos de tecidos ou órgãos
completos como na patologia cirúrgica (vide
acima - hiperlink). É um método diagnóstico
muito importante porque permite muitas vezes um diagnóstico
definitivo sem que haja necessidade de se realizar
um procedimento cirúrgico. O material pode
ser colhido de uma das seguintes formas:
Por raspagem de uma superfície (lesão
de pele; colo de útero - exame preventivo ou
Papanicolaou). As células são colhidas
através do uso de swabs, escovinhas apropriadas
ou espátulas.
Por colheita de secreções contendo células
normalmente descamadas (secreção nasal,
por exemplo).
Por aspiração com agulha fina, também
conhecida como PAAF - punção aspirativa
por agulha fina - em lesões de órgãos
superficiais (tireóide; nódulos subcutâneos;
órgãos profundos, como por exemplo,
nódulos de pulmão).
Por aspiração de líquidos em
cavidades (pleura, peritônio).
Por coleta de líquidos ou secreções
que são eliminados do nosso organismo (urina,
escarro). A citologia geral de líquidos geralmente
corresponde ao envio ao laboratório de líquidos
colhidos de cavidades (derrames pleurais, pericárdicos,
peritoneais, etc). Depois de processados, são
feitos os esfregaços e examinados ao microscópio.
Em muitos casos, quando o sedimento do líquido
processado é suficiente, realiza-se também
um bloco com agar-gel denominado bloco celular, que
é fixado em formalina e processado à
semelhança do processamento de uma biópsia
convencional.
Mais recentemente foi desenvolvido um sistema de coleta
de células, utilizando-se uma escovinha que,
após a coleta das células, é
acondicionada em um tubo plástico especial
e estéril contendo um conservante denominado
de UCM - Universal Collection Medium que tem a propriedade
de conservar as células para análise
microscópica morfológica convencional,
bem como permitir que, posteriormente, parte deste
material seja destinado para estudos de DNA e pesquisa
de agentes microbiológicos (Neisseria gonorreiae,
Chlamydia trachomatis, subtipagem de vírus
do grupo HPV, entre outras pesquisas). Este método
é, na verdade um aprimoramento do método
de colheita de citologia cérvico-vaginal convencional
(o exame de Papanicolaou), acrescentando algumas vantagens
importantes, como uma maior sensibilidade, aproveitamento
de 100% do material colhido e possibilidade de realização
de outras pesquisas com o mesmo material colhido.
A colheita convencional pode, em alguns casos, resultar
em esfregaços com artefatos de dessecamento,
em virtude de uma demora entre o tempo de colheita
e a realização do esfregaço sobre
a lâmina. Neste novo método, esta possibilidade
de dessecamento é praticamente zero.
Trata-se de uma técnica promissora e que talvez
venha a ser utilizada cada vez mais em maior escala,
substituindo o exame de Papanicolaou convencional.
Este método é denominado citologia em
base líquida ou citologia em meio líquido.
O material aqui obtido é colocado em um meio
líquido e encaminhado ao laboratório,
diferentemente da citologia convencional que é
colhida diretamente sobre a superfície de uma
lâmina e encaminhada ao laboratório,
acondicionada em um vidro ou borrel (tubete plástico)
contendo álcool. Alguns serviços utilizam
um spray como substância fixadora em substituição
ao álcool.
Esquemas de coletas dos métodos e as vantagens
que a citologia cérvico-vaginal em meio líquido
podem oferecer ao clínico ginecologista e à
paciente podem ser vistos no site digene (hyperlink
da digene ou para o conteúdo do CD que ganhei
- verificar se devo pedir permissão).
A coloração de rotina para citologia
pode ser:
1. Papanicolaou
2. HE
3. Giemsa
4. May-Grünwald-Giemsa
5. Romanowiski
6. Outras
A escolha da coloração deve ficar a
cargo do patologista. Há serviços que
preferem utilizar as colorações hematológicas
que requerem fixação ao ar (esfregaços
dessecados), principalmente em materiais de citologia
geral e PAAF. No nosso laboratório, preferimos
usar a coloração habitual da hematoxilina-eosina
(material fixado imediatamente em álcool absoluto)
e Papanicolaou para material cérvico-vaginal.
Em alguns casos selecionados, reservamos alguns esfregaços
para fixação ao ar e procedemos Giema
ou May-Grünwald-Giemsa.
Ressaltamos, finalmente, que a coloração
a ser escolhida deve ser uma decisão do laboratório
que vai realizar o exame e estes detalhes devem ser
discutidos entre o clínico/cirurgião
e o patologista responsável pelo exame. Em
algumas situações especiais, a decisão
do tipo de coloração é importante
e pode decidir se o material vai se prestar ou não
para exame.
O exame citopatológico é um ato médico
e o laudo deve ser sempre assinado por um médico
patologista/citopatologista. A partir de um diagnóstico
citopatológico, a conduta terapêutica
e o prognóstico já podem ser definidos.
PAAF
A PAAF (punção aspirativa por agulha
fina) é um método de diagnóstico
preciso com indicações em situações
bem definidas e que ficou durante décadas esquecido
em detrimento dos métodos mais invasivos (biópsia
convencional e biópsia por congelação).
Desde a década de 1930, este método
já havia se mostrado útil no diagnóstico
de tumores de diversos órgãos e localizações.
Há relatos da utilização deste
método, neste período, por Matin e Ellis
em pacientes internados no Hospital Memorial de Nova
Iorque e portadores de tumores de grandes dimensões,
em geral, sarcomas de partes moles de ossos dos membros.
A PAAF ficou esquecida pelos americanos durante décadas,
em virtude do surgimento e aprimoramento das técnicas
do exame de congelação. Os americanos,
mesmo patologistas de referência na época,
argumentavam ser uma perda de tempo tentar fazer um
diagnóstico baseando-se no estudo de células
isoladas, quando se podia examinar o tecido do ponto
de vista de microscopia arquitetural e citológica
- entre eles podemos citar James Ewing.
Diferentemente do que ocorria nos Estados Unidos,
os países escandinavos, entre eles a Suécia,
continuaram utilizando este método desde essa
época, adquirindo grande experiência
e tornando o método confiável e seguro.
Somente a partir da década de 1980, a PAAF
ressurgiu nos Estados Unidos.
Em Natal, foi um de nossos patologistas, Alexandre
de Oliveira Sales, quem introduziu o método
no meio médico a partir de 1985. Inicialmente,
as punções eram limitadas a nódulos
palpáveis da glândula tireóide,
tendo as primeiras experiências sido acumuladas,
graças ao trabalho conjunto com a Disciplina
de Endocrinologia da UFRN. Entre os grandes incentivadores
desta técnica, gostaríamos de ressaltar
os nomes dos professores Dra. Lúcia Coelho,
Tânia Rosado e Marco Antonio Oliveira. Sem a
ajuda e o apoio deles, talvez, naquela época,
teríamos desistido de continuar aprendendo
o método. Aos poucos, outros patologistas da
UFRN e do nosso laboratório começaram
a realizar o procedimento também principalmente
em nódulos de tireóide, glândula
salivar, linfonodos e nódulos de partes moles,
em geral.
Em virtude do receio de alguns mastologistas, não
conseguimos realizar um trabalho que, na época,
julgávamos ser de grande importância.
Até então, somente se utilizavam de
agulha fina para o esvaziamento de cistos mamários
e posterior exame citológico. Os nódulos
sólidos de mama eram enviados a cirurgia com
exame de congelação. Propusemos, então,
realizar PAAF desses nódulos sólidos,
diagnosticar citologicamente e, depois, comparar com
o resultado do exame de congelação e
anátomo-patológico convencional. O trabalho
não foi realizado porque os colegas achavam,
na época, que a realização do
ato da PAAF iria afugentar a paciente e, muitas não
retornariam para o procedimento cirúrgico.
Sugerimos, finalmente, realizar tal procedimento na
sala de cirurgia, momentos antes do início
do procedimento cirúrgico. Não logramos
sucesso e a técnica ficou limitada aos órgãos
acima citados por algum tempo. No final da década
de 80, alguns colegas solicitaram que realizássemos
algumas PAAFS de nódulos mamários em
casos de nódulos palpáveis com a finalidade
de demonstrar a técnica e, a partir daí
passamos a receber esfregaços colhidos pelos
próprios colegas. Começava a se popularizar
entre os mastologistas, a PAAF de nódulos sólidos
como um método diagnóstico.
Atualmente, a PAAF guiada pela ultrassonografia é
realizada em nódulos tireoideanos de pequenas
dimensões e tornou-se um método propedêutico
de rotina para endocrinologistas e cirurgiões
de cabeça e pescoço. Também vem
sendo usada de rotina na pesquisa de nódulos
ou alterações de densidade das mamas,
permitindo uma orientação diagnóstica
muito precisa, evitando em algumas situações
cirurgias desnecessárias e indicando a cirurgia
imediata em outras. Pode ainda ajudar no diagnóstico
morfológico de nódulos subcutâneos
superficiais, profundos, bem como de nódulos
em vísceras.
Tivemos um caso em que a imagem radiológica
dos pulmões mostrava a presença de múltiplos
nódulos em uma paciente acima de 60 anos e
cujo diagnóstico clínico e radiológico
mais provável seria o de uma neoplasia maligna
metastática com comprometimento bilateral dos
pulmões. Uma PAAF foi realizada e, após
o exame do primeiro esfregaço corado em HE,
reservamos dois esfregaços a fresco e prcedemos
a coloração pelo nanquim, tendo sido
comprovada a presença de inúmeros fungos
de Critpotococcus neoformans (imagem).
