EXAME
TRANS-OPERATÓRIO (EXAME DE CONGELAÇÃO)
O exame de congelação, melhor designado
de exame trans-operatório é aquele,
como o próprio nome revela, em que o patologista
examina o material retirado do paciente e realiza
um primeiro exame de imediato, fornecendo um diagnóstico
ou informações importantes ainda com
o paciente anestesiado. Desta forma, a depender do
resultado, o cirurgião pode modificar a conduta
cirúrgica, complementando com uma ampliação
da ressecção inicial, realizar cirurgia
radical ou se certificar de que o material retirado
é suficiente do ponto de visto qualitativo
e quantitativo para posterior exame de parafina convencional
e imuno-histoquímico.
Inicialmente, usava-se um aparelho denominado de micrótomo
de congelação que consistia de um micrótomo
portátil e cuja base onde repousava o material
a ser cortado estava conectado a um tubo de CO2 ou
de gás freon (gás usado em geladeiras
domésticas). Sempre usamos o CO2 comprimido
como forma de refrigerar o material a ser cortado,
porque, como sabemos o gás freon é danoso
ao meio ambiente (camada de ozônio). Após
o congelamento do tecido, o material endurecimento
pela diminuição da temperatura é,
então, cortado a uma espessura em torno de
6 micra.
Embora haja uma preferência por se corar esses
cortes congelados em azul de toluidina, por ser uma
coloração rápida, no nosso laboratório,
desde o início quando o Dr. Getulio de Oliveira
Sales iniciou este procedimento, realizamos a coloração
de rotina que é a hematoxilina-eosina. A coloração
de HE oferece entre outras vantagens, as seguintes:
1. Coloração permanente porque o material
depois de desidratado é diafanizado e montado
com lamínula da mesma forma que num preparado
convencional.
2. Uma vez que é a mesma coloração
se torna mais fácil a comparação
com os achados no exame de parafina convencional que
deve sempre seguir o exame de congelação.
O exame de congelação pode também
ser feito com um aparelho mais sofisticado, denominado
criostato. O criostato consiste de um aparelho grande
(mais ou menos do tamanho de uma geladeira de tamanho
médio) com uma câmara fechada que alberga
um aparelho de alta precisão, denominado micrótomo.
Dessa forma, todo o sistema é mantido numa
temperatura baixa e homogênea, não sujeito
às variações de temperatura do
ambiente. Isto permite a realização
de cortes microscópicos de qualidade superior
àqueles obtidos com o aparelho de congelação
de CO2.
Seguem, abaixo, de forma resumida, as principais indicações
do uso de exame trans-operatório:
1. Ressecção de nódulo ou área
densa do tecido mamário para diagnóstico
ou confirmação de uma suspeita diagnóstica
clínica e mamográfica.
2. Diagnóstico de um nódulo tireoideano
em casos de ressecções parciais.
3. Verificação das margens profunda
(base) e margens laterais de uma lesão cutânea
ou mucosa.
4. Verificação das margens em ressecções
de neoplasias em geral, inclusive em tumores de mama.
5. Verificação se o material colhido
por métodos pouco agressivos é suficiente
para diagnóstico, como por exemplo, em biópsias
por toracoscopias de lesões mediastinais.
Embora
essas sejam as principais indicações
do uso do exame trans-operatório, há
raros serviços que, por tradição
realizam esses exames em quase todos os procedimentos
cirúrgicos. O Laboratório de Patologia
da Mayo Clinic é um desses serviços,
senão o único. Por se tratar de um centro
de referência internacional em tratamento de
várias doenças e, principalmente do
câncer, a Mayo Clinic recebe pacientes de vários
estados dos Estados Unidos e também de vários
países. São pessoas que procuram o serviço
e precisam permanecer o menor tempo possível
no local, Rochester, Minnesota. Daí porque
os primeiros patologistas pressionados por essa necessidade,
desenvolveram grande habilidade na realização
da técnica de congelação e na
interpretação das lâminas coradas
em azul de toluidina. No dia seguinte ao procedimento
cirúrgico, já têm em mãos
os preparados convencionais (parafina) e acrescentam
ou fazem alguma alteração necessária
ao laudo do exame trans-operatório. Dessa forma,
a grande maioria dos exames de biópsia é
concluído dentro de 24 a 48 horas. Casos especiais
não são submetidos a tal exame ou têm
que aguardar a realização de novas técnicas
e novos estudos para serem concluídos. Mesmo
dispondo de recursos de sobra para tal, os técnicos
e patologistas, acostumados aos preparados em micrótomos
convencionais, ainda preferem tal instrumento. O sistema
foi apenas aperfeiçoado - eles utilizam micrótomos
portáteis convencionais com gás freon,
no entanto, em um sistema de compressão e descompressão
fechado à semelhança de um geladeira
ou freezer convencional, não prejudicando a
camada de ozônio. Trata-se, portanto, de uma
peculiaridade de um serviço e não um
procedimento preconizado e aceito pela maioria.
No nosso laboratório, dispomos dos dois aparelhos
(micrótomo de congelação portátil
e a CO2 marca Leitz e criostato marca Leica).
Para finalizar, gostaríamos de explicar a razão
do nome exame trans-operatório ser por nós
preferido. Na verdade, em várias circunstâncias,
como em nódulos tireoideanos, após um
exame macroscópico minucioso, fotografia digital
do espécime, realização e interpretação
dos esfregaços citológicos, chegamos
a um diagnóstico definitivo e confiável,
dispensando o ato do congelamento do tecido em si.
Este procedimento é particularmente importante
porque, em casos de tumores pequenos, preservamos
todo o material para exame de parafina convencional
após a fixação adequada. O material
congelado sofre alterações morfológicas
irreversíveis que podem ser apreciados nos
preparados de parafina e alterar a sensibilidade das
pesquisas de antígenos através dos procedimentos
imuno-histoquímicos.
A técnica passo a passo do exame trans-operatório,
usando-se o micrótomo de congelação
a CO2 ou o criostato consiste em:
1. O espécime (material) retirado do paciente
(por exemplo: um nódulo de mama) é imediatamente
enviado ao patologista. A situação ideal
é aquela em que o patologista dispõe
de uma sala dentro do centro cirúrgico com
toda a estrutura básica necessária para
realizar o procedimento. Assim, o patologista pode
dialogar pessoalmente com o cirurgião e, se
necessário entrar na sala de cirurgia e examinar
a lesão, topografia espacial e poder dar as
informações mais precisas possíveis
ao cirurgião. Dispomos, atualmente, dessa estrutura
em um dos hospitais que damos assistência -
PROMATER. Esta condição facilita muito
o entrosamento entre equipe paramédica (enfermeiras
e auxiliares) com a técnica do laboratório,
evitando intermediários e diminuindo em muito
o tempo e a possibilidade de falha em comunicação.
Pretendemos disponibilizar unidades semelhantes em
outros hospitais ou ainda montar uma unidade móvel
de congelação com todas as facilidades
da pequena sala que temos no Hospital PROMATER. Como
funcionaria? A cirurgia, uma vez confirmada, acionaria
o patologista de plantão que se deslocaria
com uma mini-van adaptada em uma unidade de congelação
e com gerador próprio. A unidade ficaria estacionada
o mais próximo possível do acesso ao
centro cirúrgico; ao iniciar o procedimento
cirúrgico, o patologista ou técnico
se dirigiria ao centro cirúrgico, trazendo
o material para a unidade móvel. Após
a conclusão do exame, o patologista se comunicaria
por telefone celular diretamente com o cirurgião
informando o diagnóstico e outros achados relevantes.
Este é um projeto que ainda se encontra em
estudo primário, uma vez que demanda um investimento
inicial alto e, necessariamente, vai requerer a cobrança
de uma taxa extra para deslocamento, independente
do convênio em questão.
2. Com o material na mão, o patologista realiza
o exame macroscópico, realiza esfregaços
citológicos (se necessário) e seleciona
a secção que será submetida a
congelação. Após atingir a temperatura
ideal de resfriamento, o patologista ou técnico
inicia a realização dos cortes a uma
espessura em torno de 6 micra. A secção
é colocada sobre uma lâmina de vidro,
corada pelo método de escolha do patologista,
coberto com lamínula e meio de montagem apropriado
e levado ao microscópio para ser analisado.
3. Em alguns casos, em virtude da limitação
do método, o patologista poderá não
chegar a uma conclusão diagnóstica definitiva,
solicitando que o cirurgião aguarde o resultado
do exame de parafina. Em outras ocasiões, pode
o patologista chegar a uma conclusão parcial,
como por exemplo, no caso do nódulo de mama:
"maligno, carcinoma invasivo, medindo 2.0 cm;
margens livres com menor margem (lateral) apresentando
tumor a 2.0cm; aguardar parafina para definição
do tipo histológico (Carcinoma ductal infiltrante?
Carcinoma lobular infiltrante? Carcinoma infiltrante
padrão misto?). Em alguns casos de lesão
de pele pode não ser possível definir
o tipo histológico preciso da neoplasia (Carcinoma
basocelular? Carcinoma baso-escamoso?) - neste casos,
o patologista pode simplesmente concluir como sendo
um carcinoma invadindo a deme; base e margens livres.
Pelas características do exame trans-operatório
relacionadas acima, mais uma vez, ressaltamos a importância
que deveria ser dada pelos hospitais a fim de disponibilizarem
ou fornecerem condições para que o exame
seja realizado o mais próximo possível
do centro cirúrgico e, sempre que possível,
dentro do centro cirúrgico. Unidade móvel,
como a que estamos idealizando, poderia ser uma alternativa
intermediária.