EXAME TRANS-OPERATÓRIO (EXAME DE CONGELAÇÃO)



O exame de congelação, melhor designado de exame trans-operatório é aquele, como o próprio nome revela, em que o patologista examina o material retirado do paciente e realiza um primeiro exame de imediato, fornecendo um diagnóstico ou informações importantes ainda com o paciente anestesiado. Desta forma, a depender do resultado, o cirurgião pode modificar a conduta cirúrgica, complementando com uma ampliação da ressecção inicial, realizar cirurgia radical ou se certificar de que o material retirado é suficiente do ponto de visto qualitativo e quantitativo para posterior exame de parafina convencional e imuno-histoquímico.

Inicialmente, usava-se um aparelho denominado de micrótomo de congelação que consistia de um micrótomo portátil e cuja base onde repousava o material a ser cortado estava conectado a um tubo de CO2 ou de gás freon (gás usado em geladeiras domésticas). Sempre usamos o CO2 comprimido como forma de refrigerar o material a ser cortado, porque, como sabemos o gás freon é danoso ao meio ambiente (camada de ozônio). Após o congelamento do tecido, o material endurecimento pela diminuição da temperatura é, então, cortado a uma espessura em torno de 6 micra.

Embora haja uma preferência por se corar esses cortes congelados em azul de toluidina, por ser uma coloração rápida, no nosso laboratório, desde o início quando o Dr. Getulio de Oliveira Sales iniciou este procedimento, realizamos a coloração de rotina que é a hematoxilina-eosina. A coloração de HE oferece entre outras vantagens, as seguintes:

1. Coloração permanente porque o material depois de desidratado é diafanizado e montado com lamínula da mesma forma que num preparado convencional.

2. Uma vez que é a mesma coloração se torna mais fácil a comparação com os achados no exame de parafina convencional que deve sempre seguir o exame de congelação.

O exame de congelação pode também ser feito com um aparelho mais sofisticado, denominado criostato. O criostato consiste de um aparelho grande (mais ou menos do tamanho de uma geladeira de tamanho médio) com uma câmara fechada que alberga um aparelho de alta precisão, denominado micrótomo. Dessa forma, todo o sistema é mantido numa temperatura baixa e homogênea, não sujeito às variações de temperatura do ambiente. Isto permite a realização de cortes microscópicos de qualidade superior àqueles obtidos com o aparelho de congelação de CO2.

Seguem, abaixo, de forma resumida, as principais indicações do uso de exame trans-operatório:

1. Ressecção de nódulo ou área densa do tecido mamário para diagnóstico ou confirmação de uma suspeita diagnóstica clínica e mamográfica.

2. Diagnóstico de um nódulo tireoideano em casos de ressecções parciais.

3. Verificação das margens profunda (base) e margens laterais de uma lesão cutânea ou mucosa.

4. Verificação das margens em ressecções de neoplasias em geral, inclusive em tumores de mama.

5. Verificação se o material colhido por métodos pouco agressivos é suficiente para diagnóstico, como por exemplo, em biópsias por toracoscopias de lesões mediastinais.

Embora essas sejam as principais indicações do uso do exame trans-operatório, há raros serviços que, por tradição realizam esses exames em quase todos os procedimentos cirúrgicos. O Laboratório de Patologia da Mayo Clinic é um desses serviços, senão o único. Por se tratar de um centro de referência internacional em tratamento de várias doenças e, principalmente do câncer, a Mayo Clinic recebe pacientes de vários estados dos Estados Unidos e também de vários países. São pessoas que procuram o serviço e precisam permanecer o menor tempo possível no local, Rochester, Minnesota. Daí porque os primeiros patologistas pressionados por essa necessidade, desenvolveram grande habilidade na realização da técnica de congelação e na interpretação das lâminas coradas em azul de toluidina. No dia seguinte ao procedimento cirúrgico, já têm em mãos os preparados convencionais (parafina) e acrescentam ou fazem alguma alteração necessária ao laudo do exame trans-operatório. Dessa forma, a grande maioria dos exames de biópsia é concluído dentro de 24 a 48 horas. Casos especiais não são submetidos a tal exame ou têm que aguardar a realização de novas técnicas e novos estudos para serem concluídos. Mesmo dispondo de recursos de sobra para tal, os técnicos e patologistas, acostumados aos preparados em micrótomos convencionais, ainda preferem tal instrumento. O sistema foi apenas aperfeiçoado - eles utilizam micrótomos portáteis convencionais com gás freon, no entanto, em um sistema de compressão e descompressão fechado à semelhança de um geladeira ou freezer convencional, não prejudicando a camada de ozônio. Trata-se, portanto, de uma peculiaridade de um serviço e não um procedimento preconizado e aceito pela maioria.

No nosso laboratório, dispomos dos dois aparelhos (micrótomo de congelação portátil e a CO2 marca Leitz e criostato marca Leica).

Para finalizar, gostaríamos de explicar a razão do nome exame trans-operatório ser por nós preferido. Na verdade, em várias circunstâncias, como em nódulos tireoideanos, após um exame macroscópico minucioso, fotografia digital do espécime, realização e interpretação dos esfregaços citológicos, chegamos a um diagnóstico definitivo e confiável, dispensando o ato do congelamento do tecido em si. Este procedimento é particularmente importante porque, em casos de tumores pequenos, preservamos todo o material para exame de parafina convencional após a fixação adequada. O material congelado sofre alterações morfológicas irreversíveis que podem ser apreciados nos preparados de parafina e alterar a sensibilidade das pesquisas de antígenos através dos procedimentos imuno-histoquímicos.

A técnica passo a passo do exame trans-operatório, usando-se o micrótomo de congelação a CO2 ou o criostato consiste em:

1. O espécime (material) retirado do paciente (por exemplo: um nódulo de mama) é imediatamente enviado ao patologista. A situação ideal é aquela em que o patologista dispõe de uma sala dentro do centro cirúrgico com toda a estrutura básica necessária para realizar o procedimento. Assim, o patologista pode dialogar pessoalmente com o cirurgião e, se necessário entrar na sala de cirurgia e examinar a lesão, topografia espacial e poder dar as informações mais precisas possíveis ao cirurgião. Dispomos, atualmente, dessa estrutura em um dos hospitais que damos assistência - PROMATER. Esta condição facilita muito o entrosamento entre equipe paramédica (enfermeiras e auxiliares) com a técnica do laboratório, evitando intermediários e diminuindo em muito o tempo e a possibilidade de falha em comunicação. Pretendemos disponibilizar unidades semelhantes em outros hospitais ou ainda montar uma unidade móvel de congelação com todas as facilidades da pequena sala que temos no Hospital PROMATER. Como funcionaria? A cirurgia, uma vez confirmada, acionaria o patologista de plantão que se deslocaria com uma mini-van adaptada em uma unidade de congelação e com gerador próprio. A unidade ficaria estacionada o mais próximo possível do acesso ao centro cirúrgico; ao iniciar o procedimento cirúrgico, o patologista ou técnico se dirigiria ao centro cirúrgico, trazendo o material para a unidade móvel. Após a conclusão do exame, o patologista se comunicaria por telefone celular diretamente com o cirurgião informando o diagnóstico e outros achados relevantes. Este é um projeto que ainda se encontra em estudo primário, uma vez que demanda um investimento inicial alto e, necessariamente, vai requerer a cobrança de uma taxa extra para deslocamento, independente do convênio em questão.

2. Com o material na mão, o patologista realiza o exame macroscópico, realiza esfregaços citológicos (se necessário) e seleciona a secção que será submetida a congelação. Após atingir a temperatura ideal de resfriamento, o patologista ou técnico inicia a realização dos cortes a uma espessura em torno de 6 micra. A secção é colocada sobre uma lâmina de vidro, corada pelo método de escolha do patologista, coberto com lamínula e meio de montagem apropriado e levado ao microscópio para ser analisado.

3. Em alguns casos, em virtude da limitação do método, o patologista poderá não chegar a uma conclusão diagnóstica definitiva, solicitando que o cirurgião aguarde o resultado do exame de parafina. Em outras ocasiões, pode o patologista chegar a uma conclusão parcial, como por exemplo, no caso do nódulo de mama: "maligno, carcinoma invasivo, medindo 2.0 cm; margens livres com menor margem (lateral) apresentando tumor a 2.0cm; aguardar parafina para definição do tipo histológico (Carcinoma ductal infiltrante? Carcinoma lobular infiltrante? Carcinoma infiltrante padrão misto?). Em alguns casos de lesão de pele pode não ser possível definir o tipo histológico preciso da neoplasia (Carcinoma basocelular? Carcinoma baso-escamoso?) - neste casos, o patologista pode simplesmente concluir como sendo um carcinoma invadindo a deme; base e margens livres.

Pelas características do exame trans-operatório relacionadas acima, mais uma vez, ressaltamos a importância que deveria ser dada pelos hospitais a fim de disponibilizarem ou fornecerem condições para que o exame seja realizado o mais próximo possível do centro cirúrgico e, sempre que possível, dentro do centro cirúrgico. Unidade móvel, como a que estamos idealizando, poderia ser uma alternativa intermediária.

 

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